برای دریافت رژیم آنلاین، از یکی از دو روش زیر استفاده کنید:

الف) با شماره تلفن 66439582 تماس بگیرید، و از مسوول پذیرش درخواست رژیم غیرحضوری کنید.

یا

ب) فرم زیر را تکمیل و ارسال نموده و منتظر تماس ما باشید.

دریافت رژیم غذایی آنلاین


آیا در کلینیک مشاوره و درمان چاقی پرونده دارید؟

جنسیت:

آیا در حال حاضر باردار هستید؟

سابقه بارداری دارید؟

سابقه سقط دارید؟

سابقه شیر دهی دارید؟

وضعیت تأهل:

سابقه مصرف دخانیات:

سابقه بیماری :

سابقه جراحی یا بستری دارید؟

آیا در حال حاضر دارویی مصرف می کنید؟

سابقه آلرژی دارید؟

چنانچه در اقوام درجه اول هرکدام از بیماریهای زیر را دارید علامت بزنید :

فقط اعداد انگلیسی درج نمایید
فقط اعداد انگلیسی درج نمایید

آیا قبلا سابقه رژیم غذایی داشته اید؟